| 入会申込書 |
| パソボラ活動 パソコン学習(ＩＴ講習) パソボラの利用 |
|
|
|
|
|
| 住所 |
〒-
|
| 性別 |
男 女 |
| 生年月日 |
年 月 日 |
| 連絡先 |
TEL FAX
携帯電話 e-mail |
| 職業 |
職種 勤務先 |
障害の有無
(障害者のみ記入) |
無 有
障害者手帳 種 級
障害名(任意)
将来的にはパソボラ活動をしてみたいですか？ は い いいえ |
| アンケート |
■入会の目的
パソコン学習 在宅就労 社会参加 パソボラ
その他（）
■パソコンで何をやってみたいですか？(複数選択可)
ワープロ インターネット＆メール ホームページ作成 はがき印刷
パンフレット/チラシの作成 絵＆イラスト作成 表計算やデータベース等
在宅就労 ゲーム等
その他（）
■パソコンの利用経験
なし あり （パソコン歴 年）
■使用パソコン
Windows Mac 機種（）
その他得意分野（）
■活動できる曜日・時間帯等 (パソボラ活動)
|
| 意見・要望 |
|
| 個人データの公開 |
会員内 可 否 一部可（）
Web上 可 否 一部可（） |
利用会員は年会費として３，０００円を納めるものとし、会費は本会運営及び活動費にあてられます。
（年度途中による入会の場合も同額とする） |
詳細についてはホームページ http://www.alive-pal.com/ にてご確認下さい。
【連絡先】
〒039-1164
青森県八戸市下長６丁目１２の８
Handicapped Support Center 「アライブ・パル」
TEL/FAX 0178-28-0690 メール support@alive-pal.com
Handicapped Support Center 代表 工藤 志朗
|
| |